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最近连着写了两篇关于变化的文章，一是《戏说安全管理的核心》、二是《戏说“变化—失误”模型》，在的最后，我说准备结合具体的案例，对“变化—失误”模型做进一步的探讨，通过实际应用让这个模型显得立体一点。这次我选择了“7.19”义马气化厂重大事故作为具体案例来进行散打，之前也写过一篇《对“7.19”河南义马气化厂重大事故的反思》，是根据事故调查报告围绕安全管理做的一个反思，这一次还是借这个我们熟悉的事故，同样依据官方的事故调查报告，但针对C套空分处理过程，借助“变化—失误”模型把事故的发生过程做一个分析。“变化—失误”模型，最重要的就是2个点，一个是变化，一个是失误，当然事故调查报告对于变化不可能完全阐明，而且有些变化，事故调查组也不一定进行了调查，我们都是局外人，不能做过多的猜测，只能依据事故调查报告的内容，将种种变化提取出来，将失误分析清楚，尽可能地把变化和失误进行关联，将理论联系实际做一个应用。我们直奔主题，为了简单，过多的或者不必要的技术参数不进行描述，以下是事故调查报告中阐明的变化：变化1：5月5日，C套空分装置随气化厂年度消缺短期停车。变化2：5月17日，空分装置检修完后开车，运行工况正常。变化3：5月23日对A套空分装置1#软起动柜进行了维修。失误1：5月23日维修后只进行了简单的符合测试，测试正常后停机备用。（检修后的设备要进行72小时的性能考核后，方可认为是备用状态）变化4：6月26日常规分析（频次为10天/次）中检测到内部氧含量上升，冷箱内密封气氧含量升高，密封气压力由Pa升至Pa。失误2：6月27日净化分厂安排定期分析改为每天分析，要求