年9月9日11时18分许，梧州市不锈钢制品产业园区内的梧州市永达特钢有限公司内制氧车间发生一起爆炸事故。长洲区应急管理局接到通知后，马上向区政府分管领导报告并派员到现场核查了解情况，组织相关单位人员处理善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《广西壮族自治区安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，为进一步查明事故经过和原因、认定事故性质和责任。年9月10日，梧州市长洲区人民政府批准成立了梧州市永达特钢“9·9”事故调查组，调查组由区委常委、常务副区长刘泳锋担任组长，市不锈钢制品产业园区管委会副主任邓行智、区人民政府办公室副主任邓军和区应急管理局局长黄循强担任副组长，成员由区工信局、区应急管理局、区人社局、区总工会、园区管委会、公安长洲分局、区司法局和兴龙街道办事处有关人员组成（名单详见附件），并邀请长洲区纪委监察委员参与监督事故调查。按照“四不放过、科学严谨”及“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组对事故进行了现场勘验、查阅资料和调查取证，对相关人员进行询问调查，现已基本查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位、责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故发生时间

年9月9日11时18分左右。

（二）事故发生地点

梧州市长洲区原平浪村上平村民小组5号地块内的梧州市不锈钢制品产业园区内梧州市永达特钢有限公司制氧车间

（三）事故发生涉及单位

梧州市永达特钢有限公司（以下简称“永达特钢公司”）

（四）事故类别

一般其他爆炸事故。

（五）事故伤亡情况

事故共造成1人死亡，1人受伤。

1.林某宁，男，41岁；身份证号码：14xxxx；身份证?

4.建议由长洲区应急管理局会同梧州市不锈钢制品产业园区管委会对梧州市永达特钢有限公司进行生产安全事故约见警示。

5.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议由梧州市长洲区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。”和“国务院安全生产委员会关于开展全国安全生产大检查的通知（安委明电[]3号）”要求，对梧州市永达特钢有限公司进行处罚。

6.建议由梧州市长洲区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。”对永达公司总经理张某全处以年年收入百分之三十的罚款。

六、事故整改和防范措施

梧州市永达特钢有限公司“9·9”一般其他爆炸事故给人民生命财产造成了较大的损失，教训深刻，此起事故暴露出企业安全管理不到位、制度落实不严及现场安全监管不到位等问题。为防止类似事故的再次发生，应做好以下几方面工作：

（一）梧州市永达特钢有限公司要认真吸取事故教训，要分析事故发生主观和客观原因，针对事故发生暴露出来的问题，认真开展一次安全隐患排查，对存在的问题及时进行整改。

（二）梧州市永达特钢有限公司要切实履行安全生产主体责任。建立健全安全生产管理机构；明确内部安全管理分工和职责；健全内部安全生产规章制度；把安全生产责任落实到班组和个人。

（三）梧州市不锈钢制品产业园区管委会负责安全生产监管职责的部门要按“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求对园区企业开展检查，督促各单位认真落实安全生产主体责任，认真开展安全生产管理和安全隐患排查整治工作及从业人员的安全教育培训，切实提高企业从业人员的安全意识和遵章守纪的自觉性，更好地防范生产安全事故的发生。

年10月7日14时44分，淮安圣马气体有限公司发生一起氧气燃爆灼烫事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院号令）有关规定，盱眙县人民政府成立了事故调查组，事故调查组由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会等单位抽调，同时邀请县检察院派员参加，并聘请行业专家参与调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了全面的调查，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了相关防范措施及建议。现将相关情况报告如下：

一、基本情况

淮安圣马气体有限公司（以下简称：淮安圣马）原是无锡市圣马气体有限公司在淮安市全额投资的子公司，后于年3月股权转让给顾涛等人。位于江苏淮河化工有限公司北侧，成立于年，现任法人代表为顾涛，公司注册地址为盱眙县三河农场淮河化工北侧。淮安圣马租赁使用淮河化工土地.60m2（约合14.7亩），年一期项目（占地.77m2）投建一套年产8万吨食品级液体二氧化碳装置，专门回收江苏淮河化工有限公司（以下简称：淮河化工）合成氨生产尾气液化二氧化碳。二期项目为二氧化碳技改项目-工业气体生产、储存及辅助装置项目（空分项目），该项目于年开始申请办理相关手续，年开始建设（占地.83㎡），用于生产氮气、氧气等工业气体供应江苏省淮河化工有限公司的煤气炉技改项目使用。生产产品均属于危险化学品。

淮安圣马气体有限公司现有的营业执照：盱眙县行政审批局年5月6日颁发，信用代码：P，有效期至年5月5日，类型为有限责任公司，经营范围一般危化品；氮『压缩的或液化的』、二氧化碳『压缩的或液化的』、氩『压缩的或液化的』、氧『压缩的或液化的』的经营，液体二氧化碳技术服务，一期二氧化碳（液态的）已取得省应急管理厅核发的安全生产许可证。二期空分项目尚未取得危险化学品安全生产许可证。

年7月3日取得淮安市化工行业专项整治工作领导小组办公室文件批复：《关于淮安圣马气体有限公司工业气体项目的审查批复》“淮化治办19号”；年12月30日取得《淮安市危险化学品建设项目安全条件审查意见书》“淮安危化项目安全审字第26号”；年3月2日通过淮安市原安全生产监督局组织的“安全设施设计审查（编制单位南京金陵石化工程设计有限公司）”；年3月委托无锡厚德石化工程设计有限公司依据“淮安圣马气体有限公司工业气体”项目调整，重新编制“淮安圣马气体有限公司工业气体生产、储存及辅助装置项目安全设施设计专篇”；年6月21日通过“工业气体生产、储存及辅助装置项目”的“建设项目试生产方案审查和试生产条件确认”。

二、事故发生经过和应急救援情况

通过调取现场视频监控，年10月7日14时40分左右，淮安圣马气体有限公司机修工董某恒发现空分厂房1#氧压机上部安全阀漏气（氧气），便爬到氧压机管道上方(距离地面2.7米)去检修。厂长沈某发现董某违规作业未戴安全帽、未系安全带，两次要求董某下来，董某没有立即下来。就在沈某去操作间巡查后不久，14时44分，氧压机气缸氧气进气管道突然发生燃爆形成金属熔融喷溅，董某被燃爆形成的冲击波从氧气进气管道上冲击摔倒在地面上，全身衣物发生燃烧。此时公司法人代表顾某、厂长沈某立即赶到现场，关掉了1#氧压机进气阀门，并和操作工李某等人一起组织现场灭火和抢救工作，迅速将董某身上的火扑灭。法人代表顾某立即拨打电话联系急救，在电话中通知先将董怀恒医院进行急救处理，之后救护车将医院。因伤情严重，于事发当日18时许将董医院抢救，10月7日夜经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡。死者：董某恒，男，54岁。家庭住址:盱眙县马坝镇滩头村八里组，身份证号码：。

（二）直接经济损失:余万元人民币。

四、事故发生的原因与性质

（一）直接原因。

1.引起气缸内燃爆可燃物主要原因是铁屑，铁屑与管道内的纯氧发生化学反应后产生自燃。

2.燃爆点位于1#氧压机二级进气缸和管道连接薄弱部位，自燃产生高温高压形成金属熔融喷溅。

3.据监控视频显示，死者董怀恒事发前违章操作氧压机进气管道安全阀。

（二）间接原因。

1.淮安圣马气体有限公司安全生产主体责任落实不到位，作为危化品生产企业，没有严格遵守国家有关安全生产的法律、法规，安全生产管理人员的能力素质与本企业生产经营的实际要求还有较大差距。

2.试生产前没有严格按照安全生产的法律、法规和相关标准规定，制定周密的试生产(使用)方案。试生产中，对氧压机内部及相关管道试压、吹扫工作没有认真落实，致使铁屑等异物在气缸及管道内存在的事故隐患没有及时消除。

3.年在新增8台氮压机，且年与年的设计专篇相比氧气年产量数据增加万方的情况下，没有严格按照原国家安监总局79号令的要求重新进行设计论证，并申请审查。

4.氧压机相应技术规范及维修管理标准缺乏，氧压机运行过程中对铁屑或油脂等异物在运行中进入制氧系统会发生燃爆的安全风险识别不到位。

5.重点设备润滑油管理不严格，氧压机维护保养管理不完善，日常安全管理思想麻痹。厂长沈宏林对生产现场安全监管不力，机修工董怀恒违章作业。

四、事故性质

经调查认定，淮安圣马气体有限公司“10·7”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）淮安圣马气体有限公司，安全生产管理不到位，对事故发生负全部责任，建议盱眙县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第条的规定，对该单位予以行政处罚。

（二）顾某，该单位法定代表人，是该企业安全生产工作的第一责任人，未遵照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任，建议县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第92条的规定对其予以行政处罚。

（三）李某保，该单位安环科科长，对本单位安全生产管理中存在的诸多问题负有直接责任，建议其向淮安圣马气体有限公司作深刻检查，并由公司按内部规定给予一定的经济处罚。

(四)沈某林，该单位生产厂长，现场安全管理不力，没有及时有效制止董怀恒的违章行为，对事故发生负有责任，建议其向淮安圣马气体有限公司作深刻检查，并由公司按内部规定给予一定的经济处罚。

(五)董某恒，该单位机修工，现场因不听劝阻，违规违章操作，对这起事故负有责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

(六)发生事故的单位和有关人员是否构成涉嫌犯罪的，建议由司法机关依法立案审查。

六、事故教训及防范、整改措施

（一）淮安圣马气体有限公司要深刻汲取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，扎实做好安全生产各项工作。要充分认清危化企业安全管理风险，强化安全管理意识；要加大安全管理机构人员配备，不断提高能力素质；要全员抓好安全教育和岗位技能培训，提高操作技能和规避化解风险的能力，有效避免此类事故再次发生。

（二）淮安圣马气体有限公司要严格按照国家有关危险化学品安全管理的法律、法规和国家及行业标准，制定周密的试生产(使用)方案；对氧压机运行安全风险进行重新识别；对润滑油和粉尘进入制氧系统中会引起爆炸的风险要识别到位；对氧压机一、二级刮油环、密封填料漏油要制定明确的点检标准，并作为重点监控项目，完善点检记录并严格执行；要严格制定各岗位安全操作规程，细化安全管控措施和安全责任；要聘请专家对新增的8台氮压机和空分项目试生产条件进行重新审查确认，并认真听取专家意见，逐条落实整改措施，整改闭环后必须再报请专家审核签字，形成结论，确保问题和隐患闭环管理。

（三）行业监管部门要督促企业严格按照危化企业的法律法规有关要求落实主体责任。要加大检查指导力度，全面排查整治安全隐患；要积极协调相关部门对空分项目的营业执照和安全生产许可证进一步审查和审批，完善相关手续；整改整治过程中，如果还不具备安全生产条件的，建议由县应急管理局责令其暂停试生产运行

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